温州市人民政府副秘书长  林丹艳

（2025年4月22日）

主任、副主任、秘书长、各位委员：

根据会议安排，现就我市医疗保障工作审议意见落实情况报告如下，请予审议。

一、审议意见落实情况

去年5月7日，市十四届人大常委会第二十次会议听取并审议了我市医疗保障工作情况，提出了四方面审议意见。对此，市政府高度重视、认真落实，先后将全民参保、“医保纾困”、基金监管、医保支付方式改革等工作写入市政府工作报告，纳入温州“强城行动”和共同富裕示范区市域样板建设重点任务，紧扣构建具有温州辨识度的“共富型”多层次医疗保障体系主线，坚定不移强改革、惠民生、优服务，守牢用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2024年我市入选国家医保基金“三结算”试点城市，困难群众医疗救助入选国家“高效办成一件事”优秀案例，瑞安入选全国全民参保计划实施县级联系点，医保基金综合巡查5个成效性指标位列全省第一，全民参保等经验做法获张雁云副省长批示肯定。具体做了以下四方面工作：

（一）聚合力，全面夯实医保制度根基。一是扎实推进全民参保。率全省之先出台全民参保三年行动计划和攻坚方案，建立健全“统一领导、属地负责、分线作战、协同推进”机制。通过完善医保、公安、民政、教育等部门数据共享交换机制，创新打造“一人一档”数据库。2024年全市基本医保参保776万人，同比增加8万人。二是平稳落地门诊共济改革。不折不扣落实国家改革精神，推动个人账户积累模式向互助共济模式转变，把保障向老年人、向门诊费用高的人、向生大病的人倾斜。通过推动职工医保个人账户家庭共济成员范围、使用内容、共济地域“三扩大”，盘活近百亿元沉淀资金。同时，将个账减计部分资金用于降低门诊起付、提高门诊统筹最高限额、支付长护险等政策性保险缴费，综合施策提升职工门诊统筹待遇水平。三是迭代升级“医保纾困”。出台《关于进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果 完善重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，推动医疗救助政策规范统一。筹集设立5000万元慈善医疗共富基金，在6个山区海岛县开展相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点，在瑞安、泰顺两地开展“两慢病”基层门诊用药全额保障试点，将政策覆盖面由“提低”向“扩中”延伸。2024年投入8117万元资助13.9万困难群众参保，困难群体参保率达100%，困难群众综合保障率提升至89%。

（二）促改革，推动“三医联动”协同发展。一是聚力优化医保支付机制，健全特例单议、三色预警机制，高效推进2024年度DRG清算工作，全市住院医保基金支出增速连续四年控制在10%以内，群众均次住院总费用较2023年下降668元。出台推动住院安宁疗护服务高质量发展二十条举措，2024年全市可提供安宁疗护资质的医疗机构达67家、收治372例，有效提高生存期质量。二是聚力创新医保结算模式，结合951信用评价结果开展定点医疗机构基金预付，2024年累计预付3.5亿元，有效缓解医院资金周转压力。推进医保基金“三结算”试点，实行医保与定点机构即时结算，探索与药械企业直接结算、与商保公司同步结算，有力激发医保基金支付杠杆作用。三是聚力减轻群众就医负担，批次开展四轮医疗服务价格规范治理，合理下调我市公立医疗机构28个检查检验项目价格，减轻群众负担600万元。巩固提升口腔种植提质降费专项治理成果，减轻群众种植牙负担超2.4亿元。将辅助生殖纳入医保支付范围，减轻群众负担2700万元。落地使用538种集采药品和24类医用耗材、397种国谈药，每年减轻群众负担约6亿元。四是聚力助力强基层筑高峰，出台医保强基层、筑高峰17条举措，结构性调整医保基金2.94亿元，通过激励高新技术应用、一老一小等特殊群体重症收治、支持中医药创新发展，逐步实现小病在基层、大病留温州、看病减负担。2024年省属医院收治难度超均值4倍以上病例数同比增加8.9%，给予中医治疗付费激励约4270万元，全市向基层流动基金支出占比提高2%。五是聚力医保数据赋能。成功争取省医保局与市政府共建浙江（温州）医保数据安全实验室，正在争取国家医保局大数据中心与市政府开展战略合作，探索医保诊疗数据赋能医药产业创新发展新路径。创新搭建“药耗智能化综合监测”平台，实现药械采购全流程精细化监管。

（三）优服务，推进惠民政策可感可及。一是健全长护险制度。率全省之先将“商保承办”模式转为“医保经办”模式，有效解决评估流程不够严谨规范问题。对公立基层医疗机构纳入长护定点不设规划限制，推进长护险申请线上“零跑好办”、线下“一窗通办”。2024年长护险扩面至374.23万人，完成省民生实事任务的107%，帮助7419名重度失能人员人均减负2万元/年，有效缓解“一人失能、全家失衡”社会性问题。二是推动惠民保发展。改变产品设计模式，通过公众投票、专家遴选明确2025-2027年学生版、职工版、普惠版产品方案。精准优化系列产品保障责任，降低赔付起付线，建立“长缴多得”机制，2024年累计受益人数38.9万人、赔付金额2.37亿元。三是深化增值化改革。建成涵盖185个镇街、3724个村社、929个“医银合作”和857个“医医合作”的“15分钟医保服务圈”，率全省之先实现医保公共服务“全省通办”镇街全覆盖。推进新生儿“出生即参保”、生育津贴“免申即享”、“云药房”在线医保购药服务，实现定点医疗机构和零售药店异地联网开通率“两个100%”。2024年为异地670万人次、本地617万人次参保群众分别减少资金垫付14亿元和28.4亿元。四是加强全域化宣传。创新打造“温医宝”形象IP及漫画册、动画片等系列衍生品，举办五周年纪实展，启动政策宣传直通车，开展“幸福医保”进机关、进学校、进村社活动，覆盖超900万群众，“零距离”推动医保惠民政策落到实处，群众满意度超99%。

（四）强监管，筑牢医保基金安全底线。一是开源节流保运行。成立全市医保基金安全运行应对工作领导小组，定期分析基金运行动态，通过提高2025年城乡居民医保缴费标准、严控定点准入等12条增收减支举措，实现2024年度医保基金总收入274.04亿元、支出236.18亿元，当期结余37.86亿元，累计结余509.37亿元。二是重拳出击强震慑。攻坚开展打击欺诈骗保“百日行动”，高标完成全市370家医药机构安全体检综合巡查，行政处罚件数、追回金额等5项核心指标均位列全省第一。出台医保基金监管行政执法规程和线索举报规则，成立重大行政处罚案件审核委员会，全年审核重大案件21件。健全8部门打击欺诈骗保协同监管机制，稳妥处置血友病患者倒卖药品等重大案件。2024年累计追回资金1.62亿元，行政处罚132起，移交司法、纪检等部门51起。三是智能监管提质效。推进“药品追溯码”采集应用，“一药一码”接入率达100%。深化全省反欺诈大数据应用监管试点，建立“交通肇事理赔”等9个反欺诈大数据模型，构建医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控体系，筛查处置异常数据21.1万条，核实追回违规基金440万元。四是多元共治强根基。加强飞行检查专家队伍建设，实现临床全学科覆盖与监管能力分层适配，专家总量达654名。选聘法政、传媒、医药等社会各界代表组建社会监督员队伍，健全有奖举报投诉机制，2024年制作本地案例短视频88例，营造全社会共建共治共享的医保基金监管生态。五是专项整治严打击。围绕“严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题”“坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题”“配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题”三大重点，紧盯医保基金使用监督管理8大类重点对象和63个重点问题，今年3月底实现定点医药机构自查自纠全覆盖，共整改到位问题2433个，退回违规金额5636万元，较去年全年增长152%。

二、下步工作计划

下步，我市将认真贯彻国家和省关于医疗保障工作重大部署，进一步落实市人大常委会的审议意见，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，加快构建具有温州辨识度的“1+3+N”多层次共富型医保体系。

（一）“稳”字当头，保障医保基金安全运行。“以收定支”刚性执行医保基金预算，严格落实城乡医保基金运行“十举措”，全力确保城乡医保基金当期收支平衡、略有结余。落实全市医保定点医药机构资源配置规划，健全定点机构准入、退出机制。加强住院、门诊、本地、异地医保基金使用管理，严控不合理支出。加强基金运行监测分析，及时防范化解基金运行风险。

（二）“严”字贯穿，加强医保基金监管力度。纵深推进医保基金管理突出问题专项整治，形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”工作格局。统筹开展自查自纠、飞行检查和综合巡查，坚决打击欺诈骗保行为，坚决出清一批“害群之马”。深化医保反欺诈大数据应用监管省级试点，健全医保基金全流程智控平台，加快推进药品追溯码等新技术在基金监管中的应用。

（三）“惠”字为要，织密织牢民生幸福底线。健全基本医保参保长效机制，推进参保人数稳中有升。聚焦“一老”，优化长护险“1+5+N”政策体系。聚焦“一小”，鼓励有条件的地区资助新生儿参保。聚焦“一困”，迭代优化“医保纾困”政策，完善防范化解因病致贫返贫风险长效机制。探索企业补充医疗保险，引导商业保险公司将创新药等纳入保障范围，拓宽多层次保障渠道。

（四）“新”字领航，赋能医药行业创新发展。争取与国家医保局大数据中心开展战略合作，探索打造医保数智融合创新高地。落地浙江（温州）医保数据安全实验室，逐步开发21个医保数据场景应用。落实DRG2.0版政策，探索门诊支付方式改革路径，深化医疗服务价格改革。推进医保基金“三结算”试点，健全医保基金预付机制，缓解定点医药机构周转压力。

（五）“优”字提质，推进医保服务优质共享。推进集采药品“三进”行动，提升集采产品可及性。深化医医、医银、医企、医药、医校“五个合作”，推进门诊慢特病跨省直接结算病种扩围。落实医保领域“高效办成一件事”，推进“云药房”“刷脸付”扩面提质。打造“接地气、看得懂、算得清、用得上”的医保宣传矩阵，让群众在“办事无感”中体验“幸福有感”。