2014年，浙江省卫计委将温州列入全省分级诊疗试点地区，温州市政府随即出台了《温州市分级诊疗试点工作实施方案》，标志着温州市分级诊疗试点工作正式启动。但现状是分级诊疗改革工作相关政策制度调整作用不大、基层医疗机构基础薄弱、联动机制亟需建设、财政投入严重不足。如何建立真正有效的分级诊疗模式，对医疗资源进行有效整合，引导优质医疗资源向基层流动，合理分流就诊人群等，是加快推进温州市分级诊疗改革关键所在。
一、目前温州市分级诊疗改革存在的主要问题及原因分析
(一）政策制度调整作用不大。
1．分级诊疗改革仍停留在政策层面。温州市被列入浙江省分级诊疗试点地区后，在国内没有成功经验可以借鉴的情况下，先后出台了《多点执业千名主任进社区活动方案》、《温州市城市优质医疗资源下沉考核办法》等相关政策，卫生系统部门尚未制订统一的双向转诊认定方式，医保系统无法根据各医疗机构的说明做出是否进行双向转诊的判断。转诊标准和转诊程序不完善，造成基层医疗机构和综合性医院之间转诊存在障碍。医保报销标准和差异化收费差距太小，引导患者分流就诊导向不明显，难以发挥杠杆作用。政策处于改革观望状态。
2．各级医疗机构功能定位不够清晰。城市公立医院不断追求规模，竞相购置大型设备，垄断了核心医疗资源，导致基层医疗服务机构发展滞后。基层首诊、分级诊疗机制不能有效落实，分工协作、双向转诊机制难以真正形成。从2014年门诊量数据分析，全市3家省级医院、5家市级医院、262家基层医院的门诊人次分别为764.04万人次、435.35万人次、4277.67万人次。调查结果表明，省级医院扩张挤压了基层医疗机构的发展空间，影响了医疗卫生服务体系整体效率与服务质量的提升。
（二）基层医疗机构基础仍显薄弱。
1.基层医技人员编制数有待补充。根据《浙江省城市基层医疗机构设置和编制标准实施意见》规定，原则上每万服务人口应配备13-15名的基层医技人员。但调查显示，目前温州市基层医技人员的配备远远达不到标准，基层医技人员总量缺口达50%以上。迄今为止，尚无基层医疗人员入选温州市“551人才工程”第二层次或其他有影响的市级人才项目。调查结果显示，低职称和低学历人员成为温州市基层医疗卫生人才队伍的主力军。基层医技人员结构性矛盾突出，城市郊区的基层医疗机构存在多年招聘不到急需专业医技人员的现象，导致很多常规检查项目无法开展。
2.基层医疗机构薪酬改革有待跟进。新医改后，由于工作强度加大，绩效工资制度按“控制总量”、“托底限高”的原则核定基层医疗卫生事业单位绩效工资总量，导致基层医务人员收入不升反降。这种利益分配格局，难以对基层医疗机构的工作人员起到激励的作用，吃大锅饭和推诿病人的现象普遍存在。
（三）联动机制亟需建设。
1.信息资源缺乏共享。全市已建立完善的卫生专网，在网络上已高速通畅，但市本级、各县（市、区）卫生行政部门与各级基层医疗机构的卫生行政部门的软件系统各自建设，各系统开发公司实施之间存在较大差异，存在各级医院信息系统标准化程度较差，信息难以实现直接互通，从而影响基层医生为群众提供连续性诊疗服务的效率。公共卫生部门的信息系统大部分由省级卫生行政部门下发，造成不同公共卫生部门之间的相关业务数据与业务功能无法整合，使业务联动难以开展。此外，各部门间缺失沟通协调，没有形成医改合力，分级诊疗改革难以推进。卫生部门主唱独角戏，发展改革、人力社保、编制、财政等相关部门尚未制订相应的计划和实施方案。
2.医疗资源垄断现象严重。实行基本药物“零差价”之后，受利益驱动和运行成本上行压力的影响，各级医院的趋利倾向有加重趋势，阻碍了双向转诊的进行。调查结果表明，目前温州市80%的医疗资源集中在省、市级医院。省、市级医院引进大型医疗设备及储备医疗人才，硬件配置甚至超过了世界一流医疗机构，形成了抢夺病人资源的绝对优势。作为分级诊疗系统中起到枢纽作用的县级医院，因担心转诊造成病人流失，不主动上下转诊，想方设法留住病人。构建三甲医院和县级医院、基层医疗机构组成所谓的“医联体”模式，有直接“定向承包”某个地域所有病人的意图。
（四）财政投入严重不足。
1.卫生事业财政投入政策落实不到位。国家实行基本药物“零差价”政策之后，政府没有明确规定对卫生事业资金投入的数量或比例，差价部份由医院自求平衡。调查结果显示，目前全市各级地方政府对医疗卫生服务的财政投入的比例几乎不到10%。医院通过检查、调整物价指数、医疗成本消耗、医疗服务需求的变化等因素提高了技术型、劳务型收费在总收入中所占的比重，来弥补财政投入不足，从而增加医疗收入。同时，由于监管缺位，一些医疗机构的医疗行为扭曲，大处方、乱检查等现象严重，滋生了腐败现象，增加了患者经济负担。调查发现，群众认为目前看病贵的占63%，认为医院一些病情检查项目不合理的占43.1%。
2.信息化资金投入严重不足。据统计，2011年至2014年底，温州市本级卫生信息化经费总投入约为2277.78万元，年均投入仅为569.44万元。而同期宁波市卫生信息化年均资金投入约为3000万元，杭州市约为2000万元，绍兴市也在1500万元以上。同时各级卫生系统信息化建设软件开发各自为政，重复投资现象十分严重。如鹿城、龙湾分别投入300多万元、200多万元，开发区托管的三个街道社区卫生服务中心的也投入100多万元，用于信息系统建设。公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障和综合卫生管理等领域信息资源难以有效整合，无法满足广大居民、医务人员、卫生管理等各领域人员对健康服务信息的不同需求。
二、关于进一步推进分级诊疗改革的几点思考
（一）加强分级诊疗政策执行力度。
一要坚决实行首诊进基层制度。应尽快建立健全全科医师制度和执业记分管理制度，加强质量检查和考核，制定考核方案和奖罚办法，规范医师诊疗行为；参照欧美国家“分级诊疗”制度的主流模式，严格规定除特殊急、重、危病人外，患者必须在基层医疗机构或一级定点医疗机构首诊，确有转诊必要的，必须由首诊医院开具转诊单，转诊病人必须经过首诊后才能获得相应的报销比例。患者在上级医院诊治，病情好转后及时转回到下级或首诊医疗机构。
二要出台明确的分级诊疗的疾病目录。要以慢性病、常见病作为分级诊疗重点，建立分级诊疗目录。在此基础上，严格规定三级医院的三级以下手术的比例，即相应级别的医院只能看相对应的疾病，如强制三级医院每年3级及4级手术要达到60%以上，从而将一些3级及3级以下的手术分流到二级医院去做，既让二级医院的医生得到锻炼提升，又让三级医院集中精力做好重大手术。
三要完善发挥医保杠杆作用。通过拉大报销比例的级差引导患者更多在基层就诊同时，可试行病种的定额管理，如对一些常见病规定最高治疗费用标准，高于定额标准的费用，由医院或医生承担；低于定额标准且疗效经过患者签字认可的，可以对医院实行奖励。
四要适当放宽对基层医疗机构的药品配备限制。可以在医保、新农合药品报销目录中，让基层医疗机构配备、使用一定比例国家基本药品报销目录外的药品，方便群众在基层就医。同时要加强药品临床使用管理，加大处方点评力度，确保合理用药。
（二）建立基层医疗服务新模式。
一要夯实基层医务人员队伍。医疗专业人员是纯技术人员，不等同于其他机关事业单位工作人员，要鼓励医务人员不断钻研和学习提高医疗技术才能不断培养出人才，建议取消医疗卫生事业单位职称等级指标比例和放宽考录的政策性限制，由各单位按实际需要聘任以稳定人心，留住人才，提高基层卫生机构医技人员的数量和质量。
二要完善人才向基层流动机制。市政府要出台关于推进全科医生签约服务工作的指导意见，建立健全全科医生签约服务保障和引导机制，探索与签约服务数量、质量相挂钩的补偿方式，做到真正有效签约。在开展“多点执业千名主任进社区”活动时，要求每位主任医师定期进社区开展健康知识讲座；医生晋升中高级职称时，进基层开展健康知识讲座作为必备要求。鼓励一些经验丰富的退休老医生到基层进行坐诊，对基层医生进行传、帮、带、教。
三要推进薪酬制度改革。基层医疗机构的绩效增量奖励是目前医改激励医务人员的有效制度，提取30%收支结余作为奖励还不能达到改革前效果，可考虑在保障提取单位事业发展基金后，提高收支结余比例到40%-50%作为奖励发放，着力体现医务人员技术劳动价值，激励基层医务人员提高服务数量和质量，增强群众的满意度。根据《浙江省关于进一步完善基层医疗卫生单位绩效工资的指导意见》文件精神，建议政府部门相应研究出台与分级诊疗制度相配套的社区医务人员收入分配的精细化、量化考核分配方案。
（三）整合医疗资源，完善双向转诊制度。
一要整合医疗资源。立足温州市医疗机构的现状，科学合理整合医疗资源，形成比较完善的双向转诊网络。每个基层医疗机构要根据自身条件、地理位置等实际情况，与至少2家以上二级医院签订双向转诊协议，每家二级以上医院与辖区内5个以上基层医疗机构签订双向转诊协议，让双向转诊有实质保障。可以规定双向转诊协议中的上级医院，将30%以上的专家号源预留给签约的下级医院，并定期或不定期派驻专家到下级医疗机构设立延伸门诊或延伸病房。转诊过程中，基层医疗机构可与大型公立医院预约挂号、预约床位及开通绿色转诊通道。要研究制订相关政策，引导和规范“医联体”运作模式，在实现集团内人、财、物等资源整合优势的同时，防止出现新的医疗垄断。
二要向基层下沉医疗资源。规定在三级医院专业技术职务任职资格晋升前必须要下沉基层并达到相应的工作时间，完成相应的工作任务。同时，要进一步推动医疗卫生工作重心下移和医疗卫生资源下沉，进一步推动城乡基本公共服务均等化。制定帮扶医院双向考核制度，带教医院一年内必须给规培医生一定时间的实习操作，掌握专业技能，为基层培养一些真正实用人才。
三要加强信息化科技建设。尽快建立全市互通的医疗信息共享平台，完善居民电子健康档案和医生诊断档案。要充分利用好健康云平台，实现远程会诊、PACS系统对接，达到资源的最大利用。建立医疗信息系统，可以记录医疗服务活动，提高医疗过程透明度，减少医务人员书写负担和诊疗行为的差异，有利于诊疗质量和服务态度的监督与评估。采用互联网络，公开服务项目、收费标准及治疗结果、患者评价等信息，有利于公众知情及服务改善。
（四）加大对卫生事业的财政投入力度。
一要落实财政投入的政策。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，将公立医院补偿由服务费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。实施药品零差率后，对公立医院由此减少的合理收入，应由财政直接按医院用药量给予差价补偿。
二要加大对智慧卫生建设的资金投入。将智慧卫生资金列入到每年财政年度常规预算，每年对智慧卫生工作的投入应不低于年度卫生事业总投入的2-3%；医疗机构提取单位年度总业务收入的0.2-0.3%用于信息化建设专项经费；在确保新建项目投入外，每年需按比例提取用于信息化系统软硬件维护的相关费用。要整合现有信息化资金，根据实际建设情况，市本级、各县（市、区）及省属医院应按比例筹集智慧卫生建设资金，集中统筹安排。通过政府投入、购买服务等形式，重点支持智慧卫生规划、标准制定、基础设施建设、综合应用项目建设和示范项目实施。加强市场化运营，要引入市场机制，吸引社会资金投入相关项目建设，形成多渠道投入、多方共赢局面。
（执笔：市人大代表张雪梅）
