市人大常委会教科文卫工委主任  谷献旦

（2015年6月25日）

 

主任、副主任、秘书长、各位委员：

“看病难”、“看病贵”是当前我市人民群众反映强烈的热点问题，也是本届市人大常委会监督的工作重点。缓解“看病难、看病贵”是一项系统工程，其中公立医院改革是关键环节、分级诊疗是重要手段，去年市人大常委会对社会资本办医进行了监督，今年监督计划确定对公立医院改革和分级诊疗开展监督，并对中医药健康服务业进行了调研。从5月份开始，市人大常委会组成3个督查调研组，分别由陈笑华主任、卓高柱副主任和李步鸣副主任带队，常委会委员和人大代表50余人次参加，深入我市省级医院、市级医院和瑞安、乐清、鹿城、龙湾、苍南等地县级医院及基层卫生服务中心调查了解，10多次召开市、县（市、区）政府及相关部门，省、市、县级公立医院及基层医疗卫生机构负责人座谈会，并到绍兴、杭州进行学习考察，现将督查调研情况汇报如下：

一、主要做法

近年围绕缓解群众“看病难、看病贵”问题，我市在推动公立医院改革，启动分级诊疗，推进中医药健康服务业方面做了不少工作，取得了一定成效。

（一）实施公立医院综合改革，提升公立医院公益性。2012年，我市以乐清、平阳、苍南为试点，启动了县级公立医院改革，至2013年底，所有公立医院（包括在温省级公立医院）同步实施了公立医院综合改革。一是实行药品“零差价”销售。取消以往的药品加成政策，医院不再通过差价获取利润，实施改革后，市县两级医院门诊药品比例、住院药品比例、药品收入占医疗总收入比例下降明显，2014年市级医院分别下降6.60、6.66和6.72个百分点；县级医院分别下降4.52、5.70和5.25个百分点。二是增加政府财政投入。建立了公立医院零差率后的财政补偿政策，2014年全市财政对公立医院六项补助达8.47亿，2014年市本级建立了公立医院考核补助专项资金2200万元。同时，调整医疗服务价格，适当提高手术费、治疗费诊查费等，合理体现医疗服务的技术和劳务价值。三是打造“智慧医疗”。围绕优化诊疗流程，推出智慧健康手机APP，推广标准化电子病历和临床路径、医院预约诊疗系统、多功能自助服务机等运用。建成医院自助服务系统，9家省市级医院投入自助服务机465台。建成市级诊数据一级交换平台，市级联合预约挂号平台，实现5种方式预约，方便群众看病。温州附一医信息化建设处于全国领先水平。此外，组建了市级公办医院管理中心和市医疗服务管理委员会，探索管办分离、政事分开；积极探索混合所有制公立医院改革；还注重医疗质量管理和行风建设。

（二）启动分级诊疗制度，促进优质医疗资源“下沉”。一是推行公立医院与基层医疗卫生机构纵向合作。鼓励省市级医院通过医联体、托管或紧密协作等形式加强与基层合作。11家省市医院对口帮扶24家县级医院，5家市直属医院结对42家社区卫生服务中心；开展了千名主任医师进社区多点执业活动。二是提升基层卫生机构服务能力。开展“强基惠民工程”卫生项目，打造“20分钟医疗服务圈”，2012年以来，市政府投入1.95亿元，加强基层卫生机构建设。

（三）出台扶持政策，鼓励中医药健康服务业发展。相继出台《关于扶持和促进中医药事业发展的实施意见》和《关于加强基层中医药服务能力建设的实施意见》等文件，市级财政每年额外增加300-500万元中医药项目建设专项经费。提升中医医疗服务能力，探索医养结合模式，市中医院搬迁到六虹桥新院区，大士门院区将建老年病医院，与松台街道庆年坊社区联合创建社区医养结合试点。4月8日，我市成立了健康服务和中医药促进会，紧接着相继成立各专业分支机构，并开展相关活动。

二、主要困难与问题

近年来，党中央和国务院把深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展作为保障和改善民生的重要举措，连续出台了一系列的改革政策。调查中发现，有的部门对国家系列文件精神学习不深不透，思想不够解放，对涉及到利益调整的改革有畏难情绪，一些关键性问题部门之间还有待形成共识。整体工作和杭州、宁波等试点兄弟城市比还有一定差距。

（一）公立医院改革方面。

一是推进改革的力量还有待加强。公立医院改革是一项长期艰巨的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，公立医院逐利机制还没破除，法人治理结构和治理机制尚未真正到位，外部治理和内部管理水平都有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度还未健全，结构布局不尽合理，医疗、医保、医药“三医”联动机制尚未形成，随着改革的深化进入深水区，任务将更加繁重，难度将逐步加大，还需要强有力的组织来统筹部门间的协调配合，形成合力，统一协调解决改革中存在的问题。

二是城市公立医院规划布局不够优化。《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》(国办发〔2015〕14号)要求“要把落实规划情况作为医院建设、财政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位设置等的依据，增强规划的约束力，定期向社会公示规划执行情况。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位”。目前，我市80%的医疗资源集中在省、市级医院，城市大医院承担了大量本应由中小医院承担的任务，如普通病、常见病、慢性病等诊疗，致使大医院“人满为患”，小医院则“门庭冷落”、资源闲置。2014年，全市3家省级医院、5家市级医院、262家基层医院门诊人次分别为764.04万人次、435.35万人次、4277.67万人次，即数量上不到3%的8家省、市级医院集中了全市21.9%的门诊量，而且这种比例还在增大，据卫生部门提供的数据显示，2014年和2012年相比较，省级医院、市级医院、基层医疗机构门（急）诊人次分别增长20.54%、16.63%、7.65%；住院人次分别增长46.32%、19.36%、13.07%。

三是医药费用增长存在不合理因素。药品零差率后，2014年市级公立医院平均每门诊费用增长2.89%（在温的省级医院附一医、附二医同比分别增长14.86%、5.96%），住院者人均医药费增长1.69%（附一医、附二医同比分别增长3.2%、13.2%），而杭州市药品零差率后，去年门诊人均费用下降2.48%，住院人均费用下降2.61%（在杭州的省级医院同期分别增长2.89%和5.85%）。其中药品价格和耗材价格还存在虚高，药品回扣、商业贿赂等问题突出，招标采购改革进展缓慢。绍兴市从今年开始，在以省为单位的药品集中采购制度基础上，再以医院或者联合体为单位，开展与药品供应商二次价格谈判，再次压缩部分药价虚高水分。其次是支付制度改革滞后，监管力量有待加强。未建立以按病种付费为主的付费方式，个人实际负担费用较大，随着社保覆盖面扩大，监管的力量和方式都有待跟进。相比于过去的“以药养医”，对患者进行过度检查与过度医疗的“补偿性”收费现象在各级医院都不同程度存在，就诊群众不但感受不到医改带来的“政策红利”，反而觉得看病越来越贵。调查中，群众认为医院一些病情检查项目不合理的占43.1%。

（二）推进分级诊疗方面。一直以来群众形成相对自由的就医习惯，一有疾病普遍倾向到大医院，基层首诊就医的理念尚未形成。同时，基层医疗机构服务能力有待提高，全科医生签约服务还未真正落地。调查结果显示，群众知道辖区有责任医生的占29%，不知道的占71%。

一是医疗卫生信息共享平台建设滞后。我市当前基层医疗机构与上级医院之间的诊疗信息还不能共享，各级医疗单位之间还不能开展顺畅的转诊服务；卫生系统信息化平台和软件开发各自为政，信息难以实现直接互通。同时，信息化建设投入总量不足，据统计，2011年至2014年，温州市本级卫生信息化经费年均投入为569.44万元，而同期宁波市卫生信息化年均资金投入约为3000万元，杭州市约为2000万元，而绍兴市从2012年开始投入1个多亿，建成一网二库二平台，实现“健康卡（社保卡）”就诊一卡通，全市1300多家公立医疗机构和一体化管理村卫生室就诊信息互通共享。杭州市属医院信息系统联网共享，影像数据共享共阅，患者在市属医院就医时，在医生工作站就可以查阅健康档案，还能查阅患者在其他市属医院拍的影像资料等医疗数据。信息化共享平台建设的滞后影响分级诊疗体系建设。

二是医保政策导向作用不明显。调研座谈中，大多数人认为要进一步发挥社保的差别化支付作用，基层首诊、分级转诊，基层医疗机构、县级医疗机构、省市医疗机构、区域外医疗机构报销差距（目前基本在10%内）还应适当拉大，具体比例需要经过科学严谨测算。杭州在完善医保政策引导社区首诊、双向转诊方面出台了系列政策，如在不同医疗机构就诊或住院，城乡居民医保个人负担比例差距最大的达35个百分点，城乡居民经社区医疗机构转诊的，在转诊医疗机构发生的费用按社区比例结算报销。

三是基层绩效考核有待进一步改革。由于绩效工资制度限制、公共卫生经费纳入绩效工资总量等原因，新医改后虽然一些地方和单位对基层绩效工资又进行了一些调整，但调查过程中，不少基层医疗机构的医务人员抱怨他们付出的劳动与其报酬不匹配，认为工作强度加大了，收入反而下降了。这种利益分配格局，难以对基层医疗机构的工作人员起到激励作用，吃大锅饭和推诿病人的现象普遍存在。绍兴市在设计基层绩效考核方面，打破绩效工资总额限制，实行结余提奖，允许基层医疗卫生机构20—30%政策性上浮，收支还有结余的，作为绩效考核奖，进行第三次分配。

（三）中医药健康服务业扶持方面。中医药强调整体把握健康状态，注重个体化，突出治未病，养生保健作用突出，是我国独具特色的健康服务资源。最近国务院印发了中医药健康服务发展规划（2015—2020），去年，省发改、卫计等7部门就出台了促进我省中医药健康服务业相关文件。温州在发展中医药健康服务业方面还有很大的潜力可挖，但推进力度还不够。如温州海鹤药业是一家具有300多年历史的老字号中药生产企业，重组后一直在租用厂房，无法落实厂址。中医药种植方面，温州有丰富的山林资源，但延生堂、海鹤药业等中医药企业的中药材种植基地都建在外地。杭州市从2011年开始就连续出台政策扶持中医药健康服务业发展，积极鼓励各地利用社会资本举办中医民营医疗机构，打造出中医文化浓厚、就医环境优美、寻医问药方便的中医药特色街区，已经建成“河坊街中医一条街”、“五柳巷建国南路名老中医一条街”，吸引了全国各地老百姓来旅游就医，并以此为切入点，打造以健康养老养生服务、中医药保健、健康旅游、健康食品以及中医医疗服务、健康管理的中医药健康服务业产业链。

三、意见和建议

推进公立医院改革和分级诊疗是改革中的“硬骨头”，我市应在前阶段取得成绩的基础上，抓住已成为改革试点城市的大好机遇，加大力度落实政策，同时，要根据上级改革文件的要求，结合温州的实际，进一步解放思想，大胆实践，争取走在试点城市的前列。

（一）进一步统一认识，切实加强组织领导。“看病难、看病贵”是当前群众最直接、最现实、呼声最强烈的民生问题。深化公立医院改革、开展分级诊疗，是着力解决群众“看病难、看病贵”的关键所在。作为试点城市，有明确的任务和要求，要确保区域内所有公立医院（包括温州医科大学附属一医、二医）均纳入改革范围整体推进。主要领导负总责，分管领导具体负责，发挥医改领导小组的核心作用。围绕改革政策，分解工作任务，明确各部门职责，责任到人，抓好落实。卫生计生、财政、编办、人力资源和社会保障等部门要各司其职，进一步解放思想，完善配套措施，综合推进。

（二）加大政策落实力度，深入推进“三医”联动。统筹医药、医疗、医保，一是抓好药品的集中招标。在以省为单位的药品集中采购制度基础上，开展与药品供应商二次价格谈判，挤压药品虚高成分。二是做好医保支付方式改革。逐步减少按项目付费，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费的复合型付费方式。三是建立符合我市实际的人事薪酬制度。着力体现医务人员技术劳务价值，强化医务人员绩效考核，合理拉开收入差距。

（三）进一步落实政事分开、管办分离有关规定。市委2013年出台了关于卫生系统推进政事分开、管办分离的若干规定（试行）（温委发〔2013〕64号附件11），对政府、相关部门和医院的权责进行了明确，“卫生行政部门要依法履行统筹规划、准入监管与服务指导等职能，实行全行业、无差别管理。政府有关部门依据各自职责，制订并落实按照规划设置的公办医疗机构发展建设、人员配置、财政投入、医药价格、绩效工资等政策措施，为公办医疗机构履行公共服务职能提供保障。公办医疗机构管理中心等组织对公办医院依法享有资产收益、参与重大决策和选择管理者等出资人权利。公办医院应当依法建立、完善以理事会为核心的法人治理结构，建立健全内部监督管理和风险控制制度。”要结合上级最新的公立医院改革文件精神，进一步落实市委有关政事分开、管办分离精神，建立高效的政府办医体制，完善公立医院法人治理结构和治理机制；建立以公益性为导向的公立医院绩效考核机制。

（四）构建各类医疗机构协同发展的服务体系。要真正按照《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—

2020年)的通知》(国办发〔2015〕14号)要求以及我市卫生资源配置标准，并结合服务人口与服务半径和群众医疗需求变化，制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理把控公立医院数量、布局和结构，严格控制城市公立医院单体规模的无序扩张，积极推动省、市级医院探索医疗集团、医疗联合体等模式提升基层医疗服务水平。鼓励社会力量参与公立医院改制，可选择部分公立医院引入社会资本进行改制试点。进一步落实国务院《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》（国办发〔2015〕45号）文件精神，加快形成多元办医格局，满足群众多样化、多层次医疗卫生服务需求。

（五）加快推进分级诊疗制度建设。一是要加快医疗信息化互通平台建设。明确牵头单位，加大财政投入，强化全市医疗“一盘棋”的理念，打破数据交换壁垒，实现医疗数据直接交换，整合全市各级医疗卫生单位的医院管理系统和移动医疗系统，推进区域转诊协同信息化平台建设，达到区域医疗协同，实现温州区域内相关医疗记录的共享，推动分级诊疗和双向转诊正常开展。二是发挥医保政策的引导作用。健全差别化支付，确定合理的比例引导城乡居民基层首诊、分级诊疗。签约居民选择社区首诊的，享受相应的医保政策。三是切实提高基层服务能力。真正落实“两下沉、双提升”，保持下沉持续性和针对性；推进基层医疗机构全科医生签约服务模式，增加签约服务的“含金量”，签约服务费（每人每月10元）由财政、医保基金和个人共同承担。四是开展购买基层门诊部、诊所服务。根据温州基层民办门诊部、诊所量大面广，群众欢迎的特点，应逐步通过政府购买服务形式，对承担基本医疗服务予以补助。

（六）加快推进中医药健康服务业发展。一是建议推进温州中医药一条街建设。温州中医药有着悠久的发展历史和深厚的群众基础，建设好中医药特色一条街服务项目，不仅是都市大健康产业发展的重要窗口，而且也为挖掘地方历史文化资源，创建都市特色健康时尚文化发挥独到的作用。可打造一个包含传统医、药、技、历、文、养、膳、园等八大功能板块，形成“北（杭州）有河坊街，南（温州）有南塘街”。二是支持社会力量举办规范的中医养生保健机构，发挥社会组织作用，制定中医养生保健服务类规范和标准，推进各类机构根据规范和标准提供服务。三是鼓励社会资本举办中医医疗机构，切实落实中医师多点执业政策，推动中医医疗服务从注重疾病治疗转向注重健康维护，发展治未病、康复等服务。鼓励温州的铁皮石斛、黄桅子等中药材种植规模化、加工现代化、产品品牌化建设，促进我市中药资源可持续发展。

 

附件：市人大常委会督办的具体事项

附件

市人大常委会督办的缓解“看病难、看病贵”

具体事项

 

序号	问题	整改要求
1	药品价格存在虚高	开展二次谈判。在以省为单位的药品集中采购制度基础上，市里再次与药品供应商开展二次价格谈判，压缩部分药价虚高水分。
2	各级医疗机构间数据不能共享交换	明确牵头单位，加大财政投入，强化全市医疗“一盘棋”的理念，打破数据交换壁垒，实现医疗数据直接交换；整合全市各级医疗卫生单位的医院管理系统和移动医疗系统，推进区域转诊协同信息化平台建设，达到区域医疗协同，实现温州区域内相关医疗记录的共享。
3	医保政策对分级诊疗导向作用不明显	健全差别化支付政策，确定合理的比例引导城乡居民基层首诊、分级诊疗。
4	存在过度检查与过度医疗	做好医保支付方式改革。逐步建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费的付费方式；加强社保监督力量，改进监管方式。
5	中医药健康服务业发展缓慢	结合温州时尚之都建设，培育发展中医药文化和健康旅游，建议启动南塘街温州市中医药一条街建设。